W ortopedii, jak w kobiecie, można się zakochać

Czytaj dalej
Fot. Przemysław Świderski
Jolanta Gromadzka-Anzelewicz

W ortopedii, jak w kobiecie, można się zakochać

Jolanta Gromadzka-Anzelewicz

Jeśli chirurg wykonuje poniżej 50 operacji danego rodzaju w ciągu roku, to się dopiero uczy. Jeśli przeprowadza ich ok. 100-150, to zaczyna wiedzieć, o co w tym chodzi. Biegłość osiąga dopiero po 200-250 operacji tego samego typu rocznie - mówi ortopeda dr Wiktor Szandorowski

Dlaczego symbolem ortopedii jest podparte drzewo?

Tak zwane drzewko Nicolasa Andry’ego uznawane jest za symbol ortopedii od kilku wieków. To właśnie Andry w książce wydanej w 1741 roku po raz pierwszy użył terminu „ortopedia” i w ten sposób je zilustrował. Termin ortopedia pochodzi z języka greckiego i składa się z dwóch słów: - prosty oraz paidia - dzieci. Oznacza patologię i metody korekcji deformacji układu kostnego u dzieci. Dlatego drzewko Andry’ego jest skrzywione i podparte prostym palikiem.

Co takiego fascynującego jest w tej specjalności?

Proszę spojrzeć na tę rzeźbę sopockiego artysty Zygmunta Komsty pod tytulem „biodro”. Patrząc od góry - tu jest głowa kości udowej, szyjka, okolica krętarzowa, udo. Jedno biodro jest bolesne, drugie powabne. Czyż ta rzeźba nie wygląda jak kobieta? Powiedziałbym, że w ortopedii - jak w kobiecie - można się zakochać.

A teraz na poważnie: czym zajmuje się współczesna ortopedia?

Dominują w niej dziś dwa główne nurty. Jednym jest chirurgia urazowa, związana z epidemią urazów - przede wszystkim komunikacyjnych, przemysłowych, związanych z aktywnością w codziennym życiu, w tym ze sportem. Drugi nurt stanowi ortopedia związana z chorobami zwyrodnieniowymi. Zmiany zwyrodnieniowe to problem ogromnej rzeszy pacjentów.

Coraz młodszych?

Coraz młodszych, bo niszczy nas cywilizacja. Prowadzimy niefizjologiczny tryb życia. Dotyczy to kręgosłupa, kolan, bioder. Nasze organizmy nie są przygotowane do bezruchu, który dominuje w naszym życiu. Weźmy dla przykładu kolana. Ból kolan jest powszechnym zjawiskiem, bo kolano zostało stworzone przez naturę lub Stwórcę - jak kto woli - do tego, by chodzić, a nie siedzieć. A my większość czasy spędzamy w pozycji siedzącej - w pracy, po pracy, w domu, w szkole, w samochodzie. Pracujemy siedząc i odpoczywamy siedząc. A czasami rekompensujemy sobie tę bezczynność większym wysiłkiem i nadwyrężamy staw. Mamy do czynienia wręcz z epidemią bólu kolan.

Boli coraz bardziej, aż w końcu kolano trzeba wymienić?

Decyzję o ewentualnej operacji poprzedza dokładna analiza stanu pacjenta na podstawie ściśle określonych kryteriów. Kiedyś identyczne pytanie padło podczas egzaminu młodego lekarza, który pod moim okiem zdobywał specjalizację. Mój wychowanek wyliczył po kolei wszystkie kryteria, które musi spełnić pacjent, gdy usłyszał od profesora: „Niestety, jest pan w błędzie. Wskazaniem do wymiany stawu kolanowego na sztuczny - jest ból”. Młody lekarz obstawał jednak przy swoim. Bo tak naprawdę trzeba brać pod uwagę szereg czynników, jak - zaburzenia mechanizmu chodu, ograniczenie ruchu, utrudnienie funkcjonowania w życiu codziennym, zmiany potwierdzone w radiogramach oraz ból charakterystyczny dla tego stawu. A nade wszystko liczy się - wola pacjenta. Pacjent rozumiejący istotę swojej choroby i zdający sobie sprawę z tego, co my, ortopedzi możemy zrobić w tej sytuacji, przychodzi i deklaruje, że chce poddać się operacji. Decyzję podejmujemy wspólnie z pacjentem. Sami nie możemy choremu czegokolwiek narzucić.

Czy podobnie jest w przypadku chorego biodra?

Podobnie, bo kryteria wymiany dużych stawów są zbliżone.

Jakie jeszcze stawy można zastąpić endoprotezami?

Począwszy od małych stawów rąk, zwykle w przebiegu RZS, czyli reumatoidalnego zapalenia stawów, poprzez stawy łokciowe, po stawy ramienne, inaczej barkowe. Te ostatnie wymienia się częściej. Zarówno wówczas, gdy do ich zniszczenia dochodzi wskutek urazu, jak i choroby zwyrodnieniowej.

Najwięcej chyba jednak wszczepia się endoprotez biodra?

W tej chwili dochodzimy do sytuacji, gdy równoważy się liczba wymienianych bioder i kolan.

Funkcjonuje pogląd, że kolano trudniej wymienić?

Na pewno kolano jest złożonym stawem. Zabieg alloplastyki stawu kolanowego musi być wykonany niezwykle precyzyjnie, z dokładnością do 2 mm i jednego stopnia kątowego przy implantacji. Aby dobrze wykonywać alloplastyki trzeba je powtarzać setki, tysiące razy. To nie jest zabieg, za który można się brać z doskoku. Jako młody ortopeda byłem przekonany, że będę robił wszystko - od urazówki, zabiegów na drobnych kościach aż po największe. Życie zweryfikowało moje podejście. Musimy się jednak doskonalić w pewnych fragmentach ortopedii ze względu na coraz bardziej złożone techniki operacyjne czy dużo większe wymagania, jakie mamy sami w stosunku do siebie. Zależy nam przecież, by wyniki tych operacji były jak najlepsze. Powtarzalność zabiegu jest właśnie kluczem do sukcesu.

Jednym słowem ortopedia to pewien rodzaj rzemiosła?

W dużej mierze. Wielki gdański ortopeda, prof. Józef Szczekot, zwykł mawiać, że my nie jesteśmy lekarzami, a rzemieślnikami w medycynie. Sporo prawdy w tym jest, bo im więcej zabiegów jednego typu ortopeda ma na swoim koncie, tym bardziej jest w nich biegły. Mówi się nawet, że jeśli chirurg wykonuje poniżej 50 operacji danego rodzaju w ciągu roku, to się dopiero uczy. Jeśli przeprowadza ich ok. 100-150, to zaczyna wiedzieć, o co w tym chodzi. Biegłość osiąga dopiero po 200-250 operacji tego samego typu rocznie. To spowodowało, że dziś dominuje na świecie tendencja do rozdzielenia medycyny urazowej od medycyny rekonstrukcyjnej. Tworzy się więc oddzielne oddziały dla chorych z urazami, oddzielne dla pacjentów, którym wszczepia się endoprotezy.

Czy dlatego, że jedna jest „czysta”, a druga „brudna”?

To jeden z ważniejszych elementów.

Na oddziałach ortopedii, które zajmują się tylko chirurgią rekonstrukcyjną procent niepowodzeń związany z infekcjami bakteryjnymi jest bliski zeru, natomiast na oddziałach zajmujących się i urazówką, i endoprotezami, procent niepowodzeń w alloplastykach sięga 2-3 proc. Trzeba też wziąć pod uwagę tzw. efekt skali. Zwiększenie liczby alloplastyk na takich „mieszanych” oddziałach, które są m. in. w naszym kraju - powoduje zwiększenie liczby powikłań. Wyobraźmy sobie, że codziennie lata na świecie 100 tysięcy samolotów pasażerskich. 2-3 procent niepowodzeń oznacza w tym przypadku 200 katastrof samolotowych dziennie. Dlatego powinno się ciężar zabiegów alloplastyk przesunąć w kierunku oddziałów, które tylko w tym się specjalizują. Tymczasem w Polsce aż 35 proc. alloplastyk przeprowadzanych jest w oddziałach, które wykonują ich mniej, niż 25 rocznie. To marnotrawienie środków z NFZ.


W tej chwili dochodzimy do sytuacji, gdy równoważy się liczba wymienianych bioder i kolan


To Pana teoria, a jaka jest praktyka. Czy próbował Pan przekonać do tej idei decydentów?

Ależ ja nie mam kontaktów z decydentami. Nikt ze mną na ten temat nie rozmawia. Nikt nie przychodzi i nie pyta, jaki jest procent niepowodzeń na moim oddziale.

Za to doceniają Waszą pracę pacjenci. Gdy pytałam, gdzie najlepiej zapisać się na operację biodra - podawano mi nazwiska kilku lekarzy i kilku oddziałów szpitalnych na Pomorzu. Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej w Szpitalu im. Mikołaja Kopernika za każdym razem był na pierwszym miejscu. Gdzie tkwi tajemnica tego sukcesu?

Zdecydowali o tym pacjenci, bo my przecież nie podejmujemy żadnych działań marketingowych. Staramy się po prostu zapewnić naszym chorym wszystko, czego oni potrzebują. Opiekujemy się przecież całym pacjentem, a nie tylko jego pojedynczym stawem. Biodrem czy kolanem. Wyniki naszych operacji też nie są najgorsze. Możemy się legitymować skrajnie niskim odsetkiem niepowodzeń, niższym od przeciętnie podawanych na świecie. Poza tym warunki, w których teraz pracujemy są bardzo dobre. Mamy również własnych terapeutów, którzy stawiają pacjentów po zabiegach na nogi.

To pewnego rodzaju kontynuacja tego, co zaczęło się wiele lat temu w Szpitalu Kolejowym...

To prawda. W 1982 roku, a więc dokładnie 35 lat temu, w Szpitalu Kolejowym zaczęła funkcjonować ortopedia. Spotkaliśmy się tam w trójkę: dr Michał Pawlak, dr Władysław Szawczukiewicz i ja. Stworzyliśmy zespół, który pozwolił wpisać na trwałe nasz oddział w historię tej specjalności na Pomorzu. Naszym hasłem była rzetelność. Teraz kontynuujemy tę tradycję w gdańskim Szpitalu im. Mikołaja Kopernika. Jesteśmy „rozpoznawani” nie tylko na Pomorzu, ale w całej Polsce. Zapraszają nas na spotkania, prelekcje, szkolenia. W języku angielskim takie oddziały - wyspecjalizowane w określonych zabiegach - nazywane są „center od excellence”, czyli centrum doskonałości.

Jedna z rehabilitantek, która pracowała w Świnoujściu opowiadała mi, że przyjeżdżają tam z Niemiec „składaki”, czyli ludzie, którzy mają wymienione już oba stawy biodrowe, oba kolanowe, nie wspominając o rozrusznikach serca i świetnie funkcjonują. Schorowany polski pacjent marzy, by doczekać w kolejce do wymiany choćby jednego biodra.

To nie do końca tak jest. Według statystyk rocznie wykonuje się w Europie 107-110 alloplastyk stawu kolanowego na 100 tys. mieszkańców. My jesteśmy na szarym końcu, bo u nas wymienia się kolana na sztuczne 20-25 pacjentom. Niemcy robią ich znacznie ponad 200 na 100 tys. mieszkańców i są pokazywani na zjazdach i kongresach jako zły przykład. Zabiegi tego typu są w Niemczech „nadużywane”, co w praktyce oznacza, że wymienia się chorym kolana za wcześnie.


Nasze organizmy nie są przygotowane do bezruchu, który dominuje w naszym życiu


Czy to oznacza, że my operujemy tyle, ile trzeba?

Daleko nam do tego. Natomiast jak w ogóle do tego problemu podejść? Pamiętam rozmowę z pacjentką, która bardzo napierała, by ją zoperować, a ja absolutnie jeszcze nie znajdowałem do tego wskazań. Starałem się jej wytłumaczyć, że jak ma się np. chore serce to od razu się go nie przeszczepia, że nie na tym polega pierwszy etap leczenia. Jak już wspominałem - upośledzenie chodu, zaburzenia ruchu, ból, trudności w życiu codziennym to są objawy dysfunkcji stawu, które mogą uzasadniać potrzebę operacji, a nie sama wola chorego.

Zgłaszają się jednak do Pana starsi, schorowani ludzie i błagają, by wymienić im np. biodro. A Pan im odpowiada, że okej, ale będzie to możliwe dopiero za cztery, pięć lat...

Powiem, jak ja to widzę: kolejka jest w pewnym sensie czynnikiem porządkującym, które powinno być jednak traktowane jako informacja dla płatnika - jaka jest skala zjawiska, jakie są potrzeby w tym zakresie. Natomiast o terminie operacji powinien decydować stan zdrowia pacjenta. Bo pacjenci zgłaszają się na różnych etapach choroby, w różnym wieku, z różnymi chorobami współistniejącymi, a bywa, że ich stan pogarsza się w dramatycznym tempie, niemal z dnia na dzień. Szczególnie w przypadku stawów biodrowych. Powinniśmy więc mieć zielone światło dla takich pacjentów. Aby jednak nie robić krzywdy osobom czekającym w kolejce, musimy mieć środki zarezerwowane właśnie na ten cel. A środki z NFZ nie są dzielone najszczęśliwiej. Uważam, że o wiele korzystniej dla chorych byłoby, gdyby pieniądze z NFZ na allopalstyki były dzielone według algorytmu, ponieważ epidemiologia związana jest z demografią. Jeżeli wiemy, ile osób mieszka na danym obszarze i znamy ich strukturę wiekową, to potrafimy określić, ilu z nich choruje i wymaga wymiany stawu.

Kolejki na zabiegi wszczepienia endoprotez są na Pomorzu bardzo długie...

Aktualnie w kolejce na zabieg alloplastyki w naszym oddziale czeka ok. 4 tys. pacjentów. Są wśród nich osoby, które będą takiego zabiegu wymagać dopiero za kilka lat, ale mają oni prawo już się zapisać, a my obowiązek ich zapisać. Nie możemy im tego odmówić, bo jeśli tego nie zrobimy, to za kilka lat, gdy okaże się, że pilnie potrzebują operacji, będą mieli do nas ogromny żal. Staramy się „wyłuskać” z niej tych najbardziej potrzebujących naszej pomocy.

Nadzieje pacjentów cierpiących z powodu chorych stawów budzą nowe terapie, jak np. komórki macierzyste.

Wydaje mi się, że jeszcze za wcześnie, by ocenić, czy komórki macierzyste spełnią nasze oczekiwania. Myślę, że najbliższa przyszłość ortopedii rekonstrukcyjnej to coraz doskonalsze implanty i sposoby ich osadzania, tak, by jak najlepiej naśladowały nasze własne stawy.

Wiktor Szandorowski

- absolwent AMG z roku 1982. Kieruje Oddziałem Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej w gdańskim Szpitalu Copernicus. W Okręgowym Szpitalu Kolejowym w Gdańsku, w którym rozpoczął pracę tuż po studiach przebył drogę od młodszego asystenta do zastępcy ordynatora. Szczególnie interesuje go chirurgia artroskopowa i rekonstrukcyjna - głównie alloplastyki. Prywatnie - mąż i ojciec dwójki dorosłych już dzieci, które również wybrały studia medyczne. Pasjonat lotnictwa, pilot i instruktor samolotowy, od 40 lat członek Aeroklubu Gdańskiego, obecnie - honorowy.

Jolanta Gromadzka-Anzelewicz

Dodaj pierwszy komentarz

Komentowanie artykułu dostępne jest tylko dla zalogowanych użytkowników, którzy mają do niego dostęp.
Zaloguj się

plus.dziennikbaltycki.pl

Polska Press Sp. z o.o. informuje, że wszystkie treści ukazujące się w serwisie podlegają ochronie. Dowiedz się więcej.

Jesteś zainteresowany kupnem treści? Dowiedz się więcej.

© 2000 - 2019 Polska Press Sp. z o.o.